Как распознать первые признаки шизофрении. Первый эпизод психоза, алгоритм действий

Дмитрий Котко

Как распознать первые признаки шизофрении.

Первый эпизод психоза, алгоритм действий.

Пособие для родственников пациентов

 

Автор: Дмитрий Васильевич Котко

Книга предназначена для тех, кто впервые столкнулся с болезненным состоянием у близкого человека, а так же для родственников пациента перенесшего первый эпизод психоза. Изложенная информация будет полезна, так же и родственникам хронически психически больных.

В книге содержатся основные принципы организации помощи психически больному. Содержится алгоритм распознавания болезненного состояния, для людей не имеющих медицинского образования. Каждая глава,  иллюстрирована схемами и рисунками,  а также примерами из жизни. Представлена пошаговая инструкция к действию, от обнаружения первых признаков заболевания до организации  процесса лечения. Книга рассказывает так же о том, как продуктивно взаимодействовать с существующей системой психиатрической помощи в Украине.

Данное издание полностью переработано и дополнено.

 


 

Оглавление

Предисловие…………………………………………………………………………4
  1. Что такое критичность к своему состоянию и ее отсутствие…………………6
  2. Основные принципы организации помощи психически больному…………..8
  3. Как распознать болезнь, пока пациент еще критичен, и что этому мешает…21
  4. Врачи ………………………………………….…………………………………43
  5. Типы течения шизофрении  и  их определяющая роль в организации помощи ..57
  6. Итоговые выводы и последовательность действий по организации помощи родственнику, впервые заболевшему шизофренией……..………………………………..…………..64
  7. Дополнительная глава.……………………………………..………………….. 67
Послесловие ………………………………………………………………………  73
Литература ………………………………………………………………………….74

 

Предисловие

Эта книга для тех, кто может попасть или уже попал под определение «родственник психически больного». Психические болезни отличаются от физических болезней, таких, как ангина, гайморит, или боль в животе – таких понятных и пройденных. Их не с чем сравнить, трудно понять и негде взять информацию: что и как делать  в  ситуации, когда вы чувствуете, что с близким человеком происходит что-то неладное, или он уже совершенно безумен. Требуется руководство к немедленному действию – какую последовательность шагов предпринять, как не навредить, как лечить,  главное, как не довести дело до инвалидности, членовредительства, и, не дай бог, суицида, но где  такое руководство взять?

Восемнадцать лет я занимаюсь психиатрией, и, не смотря на то, что с момента написания первой версии пособия (2012) прошло достаточно времени, я вновь прихожу к выводу, что, как и прежде, подавляющее количество больных становятся инвалидами не из-за плохих врачей, отсутствия лекарств, неправильного лечения, а из-за неправильной организации процесса помощи. Литература для родственников психически больных существует. Есть несколько таких работ, в основном зарубежных, в которых существует отлаженная, современная, постоянно совершенствующаяся интегрированная в общую концепцию здравоохранения система помощи пациенту и  его родственникам, например трехгодичная программа  Великобритании.

В данном руководстве мы рассмотрим:

Как распознать болезнь на самых ранних этапах, ничего о них не зная;

Как сделать так, чтобы пациента как можно быстрее осмотрел врач;

Как добиться того, чтобы пациент принимал лекарства;

Что делать если он не хочет их принимать;

Как самому не стать невольным пособником болезни;

Как продуктивно взаимодействовать с медработниками (участковым психиатром, врачом психиатрического стационара, бригадой скорой психиатрической помощи).

Как узнать    тип течения психоза, от которого напрямую зависит судьба пациента? Да, да она зависит не от диагноза, а от типа течения.

Что делать после выписки из больницы родственника, перенесшего первый эпизод заболевания, в особенности госпитализированного по «скорой» или в недобровольном (как раньше говорили, принудительном) порядке.

Как свести до минимума количество обострений пациента, а при неблагоприятном течении – сократить число госпитализаций?

Я хочу рассказать, как правильно организовать эту помощь. Когда я говорю об организации помощи, я не имею в виду только  систему медучреждений. Ни одно цивилизованное государство никогда не будет настаивать на лечении и даже на осмотре психически больного. Никто не придет  помогать Вам, а привычные действия по вызову врача на дом  совершенно ничего не изменят.

Близкие  должны  понимать, что в деле спасения родственника, у которого развивается психическое заболевание, медицинская помощь – последнее звено мытарств. «Спасение психически больных – дело рук исключительно их родственников». Я давно это усвоил, поэтому твердо решил предложить свои соображения по данному вопросу широкому кругу нуждающихся в совете и поддержке родственников впервые заболевших.

Как читать

Настоящее пособие представляет  систему, включающую важнейший, на мой взгляд, набор  знаний и навыков, а не разрозненный набор советов, поэтому, чтобы  понять и использовать алгоритм на рис. 16, книгу необходимо читать «от корки до корки», не считая последней, преимущественно, ознакомительной главы. Я не обратил внимание читателей на это  в 2012 году. Они  выхватывали интересующие их отрывки.  Овладев   принципиальными вопросами, достаточно просто пользоваться алгоритмом, приведенным в конце. А также пользоваться  рисунками и итоговыми выводами, уже не читая текст. По сути, получилась «схема борьбы с существующей  системой», но иного выхода на сегодня я не вижу.

Пособие будет также полезно родственникам хронических больных.

И еще, по сложившемуся у меня убеждению, «все, что сложнее табуретки, не работает», поэтому вы не найдете  детального описания симптомов, как принято в профессиональной литературе, использующей много специальных терминов. Вместо них я взял более понятные, а некоторые, для упрощения понимания материала, выдумал. Главное – понять основные подходы, составляющие систему по выведению из кризиса.  Из этических соображений примеры, приведенные в пособии – собирательные или взяты из специальной литературы.

И, пожалуй, самое главное – в книге мы коснемся как пациентов с еще сохранившейся критикой, так уже не имеющих критичности к своему состоянию.

С уважением,

врач-психиатр, психотерапевт                                                Д. Котко

 


 

1.Что такое критичность к своему состоянию и ее отсутствие.

Что такое критичность к своему состоянию и как выглядит ее отсутствие. Какая бывает критичность? Критичность к своим суждениям, действиям и высказываниям; критичность к себе, к оценке своей личности;  критичность к своим психопатологическим переживаниям.

Источник: https://psylist.net/hrestomati/00048.htm

Как это выглядит в жизни?

Пример 1:  молодой человек, гордость родителей и надежда преподавателей, воспитанный выходец из ортодоксальной иудейской семьи летом работал вожатым в скаутском лагере. Через неделю пребывания в лагере у него неожиданно нарушился  сон, он стал, по выражению окружающих, «странноватым», но с обязанностями вожатого справлялся. В один из дней, ведя детей в столовую, он скомандовал остановиться, встал на лавочку и продекламировал стишок, целиком состоящий из  матерных слов, и громко рассмеялся. Потом спокойно сошел с лавочки, в недоумении оглядел застывших детей. Что иллюстрирует данный пример? Человек не понимает, что его поступок явно неадекватен и совершенно ему не свойственен. Он с недоумением смотрит на реакцию детей, и не понимает, почему они не смеются. Он потерял критику.

Пример 2: пациент на приеме в сопровождении матери, заявляет, что способен прочитать мысли врача, и сходу начинает «подключаться» к его голове и скороговоркой произносить всякие гадости, которые тот думает. Например: что больной хочет ограбить и убить мать, предварительно ее изнасиловав, думает о нем как об изувере, отрезающим голову кошкам и собакам. При этом врач еще ничего не знает о пациенте, с которым беседует всего пять минут. Но пациент непоколебим. Он «знает», «чувствует». Мать пациента сидит, обхватив голову руками, бормоча: «Что ты несешь». Пациент не критичен.

Пример 3: в час ночи звонит пациентка с криком: «Я буду подавать в суд на супермаркет». Далее последовал разговор:

– Почему

– Меня избил охранник-

– Как это случилось?

– Кассирша злым голосом сказала: «Проходите быстрее».

– И…?

– Я послала ее на х… и бросила в нее батон хлеба, попала в голову. Эта сволочь заорала, прибежал охранник, встал между мной и ею.

– И?

-Я ему сказала: «Ты п…р», и дала изо всех сил ногой в пах, но не попала. Они меня скрутили. Руки выкрутили. (Дальше со слезами) За что они так со мной? За что они так!! Теперь я в суд подам. Такие скоты должны наказание понести. Я ведь просто хотела у них же, у этих сволочей купить их товар (с легким завыванием).

Пациентка подала впоследствии в суд, в котором проиграла, и до сих пор в долгу у супермаркета. Это некритичность к себе, к своей личности.

Пример 4: на приеме пациент, прошедший курс лечения антипсихотиками. При первичном осмотре он утверждал, что за ним следит ФСБ, через телевизор и YouTube в зашифрованной форме дают понять, что он должен или работать на них, или умереть. Во дворе стали появляться какие-то подозрительные машины, которых раньше не было, какие-то люди. Дворник, убирая двор, подолгу метет именно под его окнами: «Это, чтобы не забыл, напоминают». После лечения, после того как острое состояние было снято, на вопрос: «Так что же это было с тобой?» Ответил: «Следили, но сейчас куда-то делись, видно поняли, что со мной каши не сваришь». У пациента нет критики к перенесенным болезненным переживаниям. По его мнению, преследователи просто ушли. Но он все так же непоколебимо убежден, что они существуют. Это – некритичность к психопатологическим переживаниям.


 

2.Основные принципы организации помощи психически больному

Главное, что лежит в основе действий родственника пациента, впервые заболевшего шизофренией – неукоснительное соблюдение двух принципов:

1) своевременности;

2) адекватности.

 Что означает первый? Чем раньше выявлена болезнь, тем  больше шансов на максимально благоприятный исход лечения. Само собой разумеется, те родственники, кто насторожится своевременно, например, обнаружив, что ребенок три ночи подряд беспричинно не спит, «смотрит в одну точку», отказывается от еды, что-то бормочет себе под нос, беспричинно улыбается – смогут быстрее организовать необходимую помощь, чем те, кто будет выжидать, чем все это закончится. Выжидающие только углубляют проблему, и их  ждут большие неприятности. Здесь, мне думается, все понятно.

Теперь принцип адекватности. Адекватная помощь – это такая помощь, которая соответствует состоянию больного в данный момент. Возьмем такой пример: мама услышала рекламу препарата Персен (…успокаивает и т.д.) и уже пятый день поит им свою дочку, у которой галлюцинации. «Хочу наладить ей сон, она стала плохо спать из-за того, что ее испугала собака». Однако дочка нуждается в серьезном и интенсивном психиатрическом лечении, она не критична к «голосам в голове», лечения не получает, и чем закончится такое мамино «лечение», понятно.

Пример второй. Молодая девушка, перенесшая приступ острого психоза, после выхода из больницы, согласилась на поддерживающее лечение для предотвращения возможного повторения приступа. Через три месяца под различными предлогами она бросила принимать препарат, однако родственники никак не отреагировали на это. Еще через три месяца она снова была госпитализирована с тяжелым приступом психоза. Из больницы она вышла уже с личностными изменениями, фактически стала инвалидом, что можно было предотвратить.

Рассмотрим, что же может препятствовать реализации указанных принципов.

Первое, как ни парадоксально, некоторые статьи закона Украины «О психиатрической помощи». По сути, это основной документ, определяющий организацию психиатрической помощи в основополагающих ее вопросах. Принятие этого закона – знаковое событие. Как известно, отношение к инвалидам, старикам, детям и психически больным – визитная карточка любого государства. Так вот, выполняя нормы этого закона,  практически невозможно, или, по крайней мере, невероятно трудно «упечь» в психбольницу не только здорового человека (не знаю ни одного случая), но и реально больного шизофренией.

В советское время «подозрительный» человек мог быть освидетельствован врачом бригады скорой психиатрической помощи или врачом-психиатром психоневрологического диспансера «по вызовам официальных должностных лиц, родственников или соседей». А «отдельные лица, дезорганизирующие работу учреждений, предприятий и т.п. нелепыми поступками, многочисленными письмами нелепого содержания, а также необоснованными требованиями» могли быть «освидетельствованы врачом-психиатром непосредственно в этих учреждениях» и т. д. (инструкция Минздрава от 26. 06. 1984 N 21/10/00-59 п.8 и 9). Что давало возможность сажать в дурдом диссидентов  и прочих неугодных.

После принятия рассматриваемого закона политико-психиатрическое преследование стало невозможно, и это серьезный плюс в деле строительства демократического государства.

Однако посмотрим на изложенное с точки зрения эффективности мероприятий по диагностике и лечению больного. Вырисовывается интересная картина: если ставить во главу угла клиническую целесообразность, то советская инструкция идеальна, так как позволяет при малейших подозрениях выявить психическое расстройство и немедленно начать лечение. То есть, обеспечить первый важнейший принцип – своевременность.

Дабы избежать возможного обвинения в призывах к возвращению карательной психиатрии, выделяю особо – эти пункты идеальны к исполнению – если речь идет о действительно больных, а не о диссидентах и прочих хороших, или не очень хороших, угодных кому-либо, или не угодных людях.

Для наглядности, хочу привести статью 25 Закона Украины «О психиатрической помощи», формулирующую права лиц, которым предоставляется психиатрическая помощь:

«Лица, которым предоставляется психиатрическая помощь, имеют права и свободы граждан, предусмотренные Конституцией Украины (254к/96-ВР) и законами Украины. Ограничение их прав и свобод допускается только в случаях, предусмотренных Конституцией Украины, соответственно законам Украины.

                     Лица, которым оказывается психиатрическая помощь, могут заботиться о защите своих прав и свобод лично или через своих представителей в порядке, установленном Гражданским кодексом Украины, Гражданским процессуальным кодексом Украины и другими законами Украины. Лица, которым оказывается психиатрическая помощь, имеют право:

                     на уважительное и гуманное отношение к ним, исключающее унижение чести и достоинства человека;

                     на получение информации о своих правах, связанных с оказанием психиатрической помощи;

                     на получение психиатрической и социальной помощи в условиях, соответствующих требованиям санитарного законодательства;

на отказ от оказания психиатрической помощи, за исключением случаев ее предоставления в принудительном порядке, предусмотренном законом;

                     на все виды медико-санитарной помощи (в том числе санаторно-курортное лечение) по медицинским показаниям;

                     на получение психиатрической помощи в наименее ограниченных, согласно их психического состояния, условиях, если возможно, по месту жительства этих лиц, членов их семьи, других родственников или законных представителей;

                     на содержание в психиатрическом учреждении только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

                     на предварительное согласие или отказ в любое время от применения новых методов диагностики и лечения, и лекарственных средств, или от участия в лечебном процессе;

                     на безопасность оказания психиатрической помощи;

                     на бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения, а также бесплатное, или на льготных условиях, обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины;

                     на бесплатную юридическую помощь по вопросам, связанным с предоставлением им психиатрической помощи;

                     на альтернативное, по собственному желанию, психиатрическое освидетельствование и привлечение к участию в работе комиссии врачей-психиатров по вопросам оказания психиатрической помощи любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, по согласованию с ним;

                     на сохранение права на жилое помещение по месту их постоянного проживания в течение времени оказания им стационарной психиатрической помощи;

                     на личное участие в судебных заседаниях при решении вопросов, связанных с предоставлением им психиатрической помощи и ограничением в этой связи их прав;

                     на возмещение причиненного им ущерба или вреда их имуществу вследствие незаконного помещения в психиатрическое учреждение или психоневрологическое учреждение для социальной защиты, или специального обучения, или вследствие необеспечения безопасных условий оказания психиатрической помощи, или разглашения конфиденциальных сведений о состоянии психического здоровья и оказания психиатрической помощи;

                     на получение вознаграждения за фактически выполненную работу наравне с другими гражданами.

                     Лица во время пребывания в психиатрическом учреждении имеют право на:

                     общение с другими лицами, в том числе с адвокатом или иным законным представителем, без присутствия посторонних лиц согласно правилам внутреннего распорядка психиатрического учреждения;

                     сообщение какому-либо лицу по своему выбору о предоставлении им психиатрической помощи;

                     обеспечение тайны переписки при отправке и получении любой корреспонденции;

                     доступ к СМИ;

                     досуг, занятия творческой деятельностью;

                     отправление религиозных обрядов, соблюдение религиозных канонов;

                     обращение непосредственно к руководителю или заведующему отделением психиатрического учреждения по вопросам оказания психиатрической помощи, выписки из психиатрического учреждения и соблюдение прав, предусмотренных настоящим Законом;

помощь по общеобязательному государственному социальному страхованию или пенсию согласно законодательству.

                     Во время пребывания в психиатрическом учреждении лица имеют также права, которые по решению врача-психиатра (комиссии врачей-психиатров) в интересах защиты их здоровья или безопасности, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц, могут быть ограничены:

                     принимать наедине;

                     приобретать и использовать предметы повседневного обихода;

                     находиться в одиночестве.

                  Решение об ограничении прав лиц, которым оказывается психиатрическая помощь, фиксируется в медицинской документации с указанием срока его действия и может быть обжаловано в суде.

                     Запрещается привлечение лиц, которым оказывается психиатрическая помощь, к принудительному труду».

Согласитесь, красиво. Не важно, что в сложившихся в государстве условиях, четыре пятых из задекларированного просто невозможно выполнить, но это прорыв, путеводная звезда, так сказать, и уж точно то, к чему следует стремиться.

Но есть в законе и другие статьи, фактически определяющие судьбу больных. Давайте внимательно разберем текст отдельных статей закона, все, что стоит за этим, и как это выглядит в жизни. Тогда станет понятно, кто проигрывает. Причем, проигрывает он здоровье, а, зачастую – и жизнь.

Итак, статья 11 п.8. «Врач-психиатр перед проведением психиатрического осмотра обязан отрекомендоваться лицу, которое подвергается осмотру, … назвать свою фамилию, место работы и изложить цель осмотра». Так же, согласно п. 1 статьи 26 «Врач – психиатр обязан объяснить лицу, которому оказывается психиатрическая помощь, с учетом его психического состояния, в доступной форме информацию о состоянии его психического здоровья, прогноз возможного развития заболевания, о применении методов диагностики и лечения, альтернативные методы лечения, о возможном риске и побочных эффектах; условия, порядок и продолжительность оказания психиатрической помощи, его права и предусмотренные настоящим Законом возможные ограничения этих прав при оказании психиатрической помощи».

А теперь представьте, как в последующих примерах будет выглядеть ситуация с осмотром больного шизофренией, к которому позвали врача-психиатра. По меньшей мере, больной примет приход врача за издевательство, озлобится, а то и включит доктора в бред, как действующее лицо, будет бояться, поменяет отношение к родителям, которые вызвали врача, или привели его к врачу, поскольку – не забываем – критики к своему болезненному состоянию у него нет. Появится ли у него желание лечиться, или, может, повысится «приверженность к лечению»? Ответ однозначный – нет. Но, это полбеды. Опасно то, что во «враждебный лагерь» попадают те, кто стоит за доктором.

Походите по форумам. Даже критичные пациенты разочаровываются в психиатрии, единожды нарвавшись на «плохого доктора» или издевательское отношение в больнице. В противоположный лагерь попадает вся система, а не один только изверг-психиатр, «состоящий в сговоре с враждебным окружением». Это и больница, и диспансер, и частно практикующий врач, и любой человек, который произнесет слово «врач», «психиатр», «больница», «лечение». Любой, даже мама, папа или обожаемая сестренка. То, что еще вчера вообще было вне фокуса внимания, разрастается до огромных размеров, интерпретируется крайне избирательно и только в одну сторону, в сторону далекую от реальности. И если таким деталям, как появление царапины на крышке от кастрюли, или новым серьгам у соседки придается чуть ли не определяющее значение («вчера была в моей квартире, соль просила, а сегодня в новых серьгах, с чего бы это»), то, что говорить, если жена (мама, папа и т. д.) хотят в психушку засадить, и это на фоне уже существующего отсутствия критики, к своему болезненному состоянию.

В социальной психологии есть понятие «эффект первого впечатления». Эффект первого впечатления – влияние мнения о человеке, которое сформировалось у субъекта в первые минуты при первой встрече, на дальнейшую оценку деятельности и личности этого человека.

Этот эффект позволяет выносить быстрое и обобщенное впечатление о вновь встреченном человеке и использовать это впечатление для построения дальнейшего общения. Первое впечатление может формироваться субъектом намеренно или непроизвольно. Факторами этого впечатления могут выступать особенности внешнего облика и поведения человека, о котором субъект формирует мнение. Первое впечатление зависит, в большой степени, и от личностных особенностей самого воспринимающего субъекта, и поэтому может быть более обобщенным или конкретным, исчерпывающим или поверхностным, доброжелательным или негативным и т. д. [Википедия]

У больного, в силу отсутствия критики к своему состоянию, особенно находящегося в психозе, существует определенная особенность, заключающаяся в обостренной чувствительности и «захвату» болезненными переживаниями все большего количества объектов и явлений окружающего мира. В результате этого, в процессе формально проведенного осмотра, эффект первого впечатления способен раз и навсегда определить отношение больного не только к врачу, но и автоматически спроецировать его на все, что врач олицетворяет.

Представьте, что вы заболели острым психозом, и у вас появился бред, автоматически подразумевающий отсутствие критики и связанный с новым начальником. Это выдвиженец, который начинает протаскивать свою команду, против вас плетут козни, подсиживают. Вы ведете бескомпромиссную борьбу за выживание, за то, чтоб, уцепившись за свою работу, получать зарплату. Вы издерганы, измотаны, дома просите вас не трогать, дать отдохнуть, или жалуетесь жене. Сопоставляя факты, внезапно понимаете, что за вашими действиями вне работы начали следить, используя для этого технические устройства. Через какое-то время чувствуете, что у вас изменилась жизнь, озлобляетесь и вообще, в последнее время вам прямо в голову, помимо вашей воли, вторгаются чужие мысли, которые  передают, не без помощи все тех же технических устройств, запущенных врагами, перебивая поток ваших собственных мыслейЗатем в голове, среди вороха мыслей, которые уже начинают звучать, вы неожиданно, где-то  «на заднем фоне», начинаете слышать голос, который в течении часа заполоняет все сознание,  смеется и повторяет: «Мы сделаем так, что ты все равно себя убьешь». Неожиданно вы начинаете чувствовать, что этот голос «наводят к вам в голову» из соседнего дома специальными лучами, и понимаете, что ваш начальник решил довести вас до самоубийства, и таким образом избавиться от неугодного сотрудника.

Вы все это реально видите, чувствуете и слышите.  И тут, вдруг, ваша жена, желая вас спасти, неожиданно (родственники стараются делать это неожиданно, думая, что так эффективнее), приводит в дом какого-то человека. Отрекомендовавшись врачом-психиатром, изложив цель своего визита – ни много ни мало – установление факта наличия, или отсутствия у вас психических расстройств, он просит согласиться на психиатрический осмотр, (п. 8 статьи 11). Что вы будете делать? Первый и самый главный вопрос –  зачем?! А далее все просто –   она тоже в сговоре с начальником, вот зачем. Ее подкупили, через нее решили упечь меня в психушку. Дешево  и просто. И голос в голове добавит: «Ну что, мы нашли на тебя управу. В психушке будешь гнить». Как думаете, вы согласитесь, или ответите отказом на просьбу об осмотре? А что вы подумаете о системе, которая стоит за врачом? А за ним стоит, ни много, ни мало – психиатрическая система государства с ее диспансерами, больницами, дневными стационарами, принудительной госпитализацией (о чем врач обязан вас оповестить), скорой помощью, а также ваши родственники, которые на «их» стороне? Вряд ли вы почувствуете к «ним» что-то хорошее.

Кстати, о родственниках. В социальной психологии есть понятие «эффект новизны». Этот эффект проявляется у всех без исключения людей. Суть его в том, что новой информации о неожиданном поведении хорошо знакомого, близкого человека (в данном случае жены) придаётся большее значение, чем всей информации, полученной о ней ранее. Как  изменится Ваше отношение к жене, ведь это именно она привела (неожиданно!) в дом врача со всей его «психиатрией»? Об этом стоит задуматься.

Или другой пример. Заболел шизофренией ваш сосед. Этажом выше круглосуточно звучит музыка, лупит по мозгам тяжелым роком. Он терпит день, два, три…, затем поднимается наверх и просит сделать чуть тише. На него недоуменно смотрят и заявляют, что вообще никакой музыки не слушают. Он начинает спорить, дело перерастает порог приличия, вплоть до идиоматических выражений. Сопя и матерясь, он спускается вниз и снова -музыка на полную катушку. Он стучит по батарее, в гневе кричит недоуменной жене, что доведет дело до суда, начинает собираться к участковому и тут слышит: «Успокойся, дорогой, какая музыка? Они ремонт делают». Он в недоумении останавливается, может, даже усомнится, но сверху-то греметь не перестает, гремит круглосуточно, для него это факт, тогда зачем она это говорит? С какой целью? Она что, сумасшедшего из меня сделать хочет, думает он. Но зачем? Опять это зачем, и опять масса предположений. И какие вызовет чувства у нашего героя выросший, в один прекрасный день, на пороге человек, отрекомендовавшийся как психиатр? «Да пошел, а вернее пошли вы все». Он побежит в инстанции и суды с заявлениями, там на него тоже смотрят как на сумасшедшего, советуют сходить к психиатру. А напряжение растет, злость, а может уже и страх, распирает, союзников нет – все против. А соседи, сволочи, музыкой своей изводят. Жена к маме переехала. Кто виноват? Соседи. Ну, пойдем, наконец, разберемся с ними по-мужски. На появившийся наряд полиции он посмотрит нормально, а вот на «людей в белых халатах» – как? Примет он такую помощь? Помощь в такой форме ее предложения?

Больной человек воспринимает нереальную ситуацию совершенно идентично тому, как бы вы воспринимали реальную, и думать, чувствовать, действовать будет соответственно. Попытайтесь вчувствоваться, какой силы могут быть эти переживания. Они способны довести больного до самоубийства, или убийства. Это обязательно надо понимать и учитывать.

Недавно Приказом МОЗ Украины от 15.09.2016  № 970 были утверждены два документа: «Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду» и «Усвідомлена згода особи на амбулаторну психіатричну допомогу» (есть еще и на стационарную).

Читаем внимательно:

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-7/о «Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду»

  1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-7/о«Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду» (далі – форма № 003-7/о).
  2. Форма № 003-7/о заповнюється особою, яка звернулась до закладу охорони здоров’я та дає згоду на проведення їй психіатричного огляду. Це відбувається у присутності лікаря цього закладу охорони здоров’я.
  3. Особа власноруч зазначає свої прізвище, ім’я, по батькові; лікар доводить інформацію щодо плану діагностики, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов’язки лікаря.
  4. Згода особи на психіатричний огляд засвідчується підписами лікаря та особи із зазначенням дати (число, місяць, рік).
  5. Форма № 003-7/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти амбулаторного хворого(форма № 025/о) або медичної карти стаціонарного хворого(форма № 003/о), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29), а другий – зберігається в особи.
  6. Форма № 003-7/омає термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.

В.о. Директора

Медичного департаменту

А. Гаврилюк

Как мы видим, форма обязательна к заполнению,  до начала беседы. Без ее заполнения врач не правомочен начать осмотр. Формально, при незаполненной форме, даже при проведенном осмотре в амбулаторной карте не делается запись о диагнозе, так как это, фактически, нарушение закона. Врач обязан уйти, на чем медицинская помощь заканчивается.

Еще раз процитируем: «Форма № 003-7/о заповнюється особою, яка звернулась до закладу охорони здоров’я та дає згоду на проведення їй психіатричного огляду. Це відбувається у присутності лікаря цього закладу охорони здоров’я».

 А что делать, если «особа не звернулась сама?»  а мы помним, что критичности у нашего пациента нет, и никуда он не пойдет – см. примеры выше. То есть, будет болеть. Идем дальше. Предлагаем пациенту подписать Форму № 003-7/0

УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА ОСОБИ

НА ПРОВЕДЕННЯ ПСИХІАТРИЧНОГО ОГЛЯДУ

Я, _____________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)

одержав(ла) інформацію, що метою психіатричного огляду є встановлення наявності чи відсутності в мене психічного розладу, потреби в наданні мені психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім’я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра, який проводить психіатричний огляд. Я отримав(ла) в повному обсязі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мав(ла) можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру заборонено розголошувати інформацію про стан мого здоров’я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду. Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

Інформацію

надав лікар    ______________                   “__”______20__року   ______________

                                   (П.І.Б.)                                  (дата)                              (підпис)

Я, __________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові)

згоден(на) на проведення мені психіатричного огляду “__”______20__року

_____________________________________________________________________

                                               (підпис)                                                                               (дата)

Положим, пациент чудом бумагу эту подписал. Осмотр состоялся, тут бы сразу и помощь организовать. Нет. Теперь нужно подписать Форму № 003-8/0.

УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА ОСОБИ

на амбулаторну психіатричну допомогу

Я, ________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)

одержав(ла) інформацію щодо необхідності надання мені амбулаторної психіатричної допомоги відповідно до медичних показань. Мені повідомлено про моє право отримувати амбулаторну психіатричну допомогу лише протягом терміну, необхідного для обстеження та лікування. Мені повідомлено про моє право відмовитись від надання амбулаторної психіатричної допомоги в будь-який момент. Мені повідомлено прогноз можливого розвитку мого захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров’я, я мав(ла) можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про право звернення безпосередньо до керівника психіатричного закладу з питань надання психіатричної допомоги, вільного вибору лікаря та право вимагати його заміни. Мені повідомлено, що моє право отримати достовірну та своєчасну інформацію про стан мого здоров’я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються мого психічного здоров’я, може бути обмежено через особливості мого психічного стану. Мені повідомлено про моє право вказати особу, якій може бути надано повну та достовірну інформацію про стан мого здоров’я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також якій може бути надано для ознайомлення відповідні медичні документи, що стосуються мого психічного здоров’я:

______________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Мені повідомлено про моє право отримувати психіатричну допомогу в безпечних та найменш обмежених умовах. Мені повідомлено про моє право на правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов’язаних із станом здоров’я, та на безоплатну юридичну допомогу з питань, пов’язаних з наданням мені психіатричної допомоги. Мені повідомлено про моє право та право мого законного представника на оскарження неправомірних рішень і дій працівників психіатричного закладу та на відшкодування заподіяної шкоди моєму здоров’ю. Мені повідомлено про моє право на особисту участь у судових засіданнях при вирішенні питань, пов’язаних з наданням мені психіатричної допомоги та обмеженням у зв’язку з цим моїх прав. Мені повідомлено, що фахівцям, що залучені до надання мені амбулаторної допомоги, заборонено розголошувати інформацію про стан мого здоров’я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на амбулаторну психіатричну допомогу. Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

Я, _________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові)

згоден(на) на надання мені амбулаторної психіатричної допомоги

“____”____________ 20___ року

                                         (підпис)                                                                                      (дата)

Інформацію надав лікар                                       “____”____________ 20___ року

                         (підпис)                                                                                      (дата)

Раньше согласие на осмотр можно было получить устно, согласие на амбулаторное лечение – тоже устно. А в случае ухудшения состояния – дать направление на руки родственникам. Теперь это невозможно. Нет подписи – нет помощи.

Пример: на приеме мужчина 57 лет в сопровождении родственников. У него тяжелая психопатология, по его словам: «в животе все гниет, пища не переваривается, просто проваливается в живот, от дыхания и миазмов начинают цветы вянуть». Пациент практически ничего не ел, исхудал. Классическая картина тяжелого ипохондрического бреда, так называемого бреда Катара. Суицидальный риск 10 из 10. Ему немедленно нужно интенсивное лечение в закрытом отделении. Пациент, естественно, больным себя не считает. Зная, что в больницу лучше ехать с направлением от участкового (с улицы запросто могут не взять!) сообщаю родственникам последовательность действий: участковый психиатр → заявление на осмотр → осмотр → направление → госпитализация.

Врач прибыл на вызов, беседовал с пациентом около часа и развел руками:

– Диагноз подтверждаю, но поделать ничего не могу, так как лечиться он не хочет.

Родственники просят:

– Дайте хотя бы направление.

– Даже рецепт не могу выписать.

– Тогда принудительно заберите, по скорой.

– Не могу, для этого нужно направление.

– Так напишите.

– Не могу – он согласие на осмотр не подписал, как я в карточке запись сделаю? Нет записи – нет осмотра, нет осмотра – нет направления, так что, если что(!), вызывайте «скорую» сами.

И ушел. Родственники онемели. Что делать? Куда теперь бежать, звонить.

Идем дальше, по закону. Читаем пункт 4.4. статьи 25 «Лицо, которому предоставляется психиатрическая помощь, имеет право… на отказ от предоставления психиатрической помощи, за исключением случаев ее предоставления в принудительном порядке, предусмотренных законом». Что же там предусмотрено законом? Предусмотрен п. 3 статьи 11. Привожу выдержку:

  «Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда полученные сведения дают достаточные основания для обоснованного предположения о наличии у лица тяжелого психического расстройства, вследствие чего оно:

   совершает или проявляет реальные намерения совершить действия, представляющие непосредственную опасность для него или окружающих,

   или не в состоянии самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности на уровне, обеспечивающем его жизнедеятельность,

   или нанесет значительный вред своему здоровью в связи с ухудшением психического состояния в случае неоказания ему психиатрической помощи».

Как все это может выглядеть на практике? Что такое, к примеру, значительный вред здоровью, как отличить значительный от незначительного? Где критерии? Большая просьба к интересующимся вопросом указать соответствующий документ.

А насчет «реальных намерений», помнится, в бытность мою участковым психиатром, ко мне регулярно ходил один наркоман, уголовник в прошлом, и требовал выписать ему ампулированный сибазон. Выписать же, согласно существовавшему на тот момент приказу, я мог только определенное количество препарата из расчета на месяц. На какие ухищрения я ни шел, он продолжал требовать: давай сибазон, и все тут, а то возьму нож и исполосую лицо твоей медсестре.

Делать нечего, иду к главврачу. Он человек с двумя образованиями, медицинским и юридическим. Гениальный администратор. Он сказал: «Будешь вызывать наряд милиции только тогда, когда получишь стулом по голове». Вот это и есть «реальные намерения». И никакие угрозы и оскорбления под определение «реальные намерения» не подходят. А вот успею ли я наряд милиции вызвать и противодействовать больному, когда он мою медсестру будет резать? Это еще вопрос. Охрана в ПНД (психоневрологическом диспансере) тогда была не предусмотрена, не знаю, предусмотрена ли она сейчас, стол стоит у окна. Окно зарешечено, мы живем не в Америке, где мебель в кабинете расставлена иначе. Говоришь пациенту: «Извините, мы на секундочку». Встаешь из-за стола, выходишь из комнаты и запираешь больного между столом и окном. И пусть тогда он проявляет свои «реальные намерения», если они у него есть, хоть все цветочные горшки расколотит и свернет шкафы.

Так что будьте готовы: при проведении процедуры принудительной госпитализации законодательно должны учитываться только «реальные» намерения. А по сути уже совершенные, или совершаемые действия Принцип «не вижу – не верю» А тут есть свои нюансы – выбросил телевизор или холодильник из окна, нож или вязальная спица в руке, разбитая голова у родственника это одно. Старое тряпье в окно – другое. Просто мочится на прохожих с балкона – в общем-то, не представляет никакой  опасности. Или плюется и матом кроет, орет на всю улицу – это к полиции.

Итак, на основе изложенного, получается  следующее. Врач «с учетом его (больного) психического состояния, в доступной форме» (что это такое, как она может выглядеть для описанных выше случаев эта доступная форма?) должен донести «информацию о состоянии его психического здоровья, прогноз возможного развития заболевания» (и это человеку, не осознающему свою болезнь, считающему себя здоровым), … особенностях «применения методов диагностики и лечения, альтернативные методы лечения, возможном риске и побочных эффектах, условиях, порядке и продолжительности оказания психиатрической помощи, … права и предусмотренные настоящим Законом возможные ограничения этих прав (то есть рассказать о принудительной госпитализации) при оказании психиатрической помощи». После чего пациент должен, внимательно перечитав, подписать все это минимум на двух бланках, в одном из которых черным по белому написано «Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент». Несомненно, доктор получит решительный отказ.

И после категорического отказа, доктор обязан со спокойной совестью удалиться. Даже если вы будете виснуть у него на шее, и что называется, «рвать халат», поскольку «Лицо, которому предоставляется психиатрическая помощь, имеет право… на отказ от предоставления психиатрической помощи, за исключением случаев ее предоставления в принудительном порядке, предусмотренных законом» (см. ст. 25 п.4). Все, дело сделано. Теперь надо ждать, пока не представится случай для предоставления помощи в принудительном порядке. Иначе нельзя, так как вступает в силу статья 33 Закона Украины «О психиатрической помощи», которая гласит «Лица, виновные в нарушении законодательства о психиатрической помощи, несут ответственность в соответствии с законами Украины»:

Получается следующий замкнутый круг (рис.1):

Рис. 1.

Резонный вопрос: каковы шансы больного на выздоровление? Вынужден огорчить. После попытки осмотра в соответствии с буквой закона, шанс на выздоровление стремится к нулю.

В то же время шансы на инвалидность, в зависимости от типа течения болезни, в этом случае весьма велики. Ведь непосредственной опасности для себя и окружающих такой больной не представляет. И подавляющая часть так и не представит.

Итак, выводы:

  1. Закон Украины «О психиатрической помощи», бесспорно, является в политическом и социальном смысле делом прогрессивным;
  2. В клиническом смысле Закон, в том виде, в котором он существует, к сожалению, «на стороне болезни». Почему? Во-первых, проведенный формально психиатрический осмотр делает невозможным дальнейшую помощь даже при активнейшем участии и желании родственников. Во-вторых, какая-либо инициатива врача и родных, направленная на то, чтоб лечить больного без его критического отношения к болезни и без его согласия, наказуема (статья 33 Закона Украины «О психиатрической помощи»);
  3. Формально без подписи бланка информированного согласия, врач не имеет права начать осмотр. В свою очередь, без осмотра нет помощи.
  4. В случае решения вопроса о принудительной госпитализации, как реальные намерения, будут учитываться уже совершенные действия (принцип: не вижу – не верю).

Нет записи – нет осмотра, нет осмотра – нет помощи.

Вывод из выше перечисленного: жизненно необходимо РАСПОЗНАТЬ БОЛЕЗНЬ, ПОКА ПАЦИЕНТ ЕЩЕ КРИТИЧЕН!

Как  это сделать?

Форма запису на прийом
Замовити зворотній дзвінок
Як до вас звернутися:
Ваш телефон:
Тема дзвінка:

Меню

Обратный звонок