Цей опитувальник складається з 21 групи тверджень. Будь ласка, уважно прочитайте кожну групу тверджень і виберіть одне твердження в кожній групі, яке найкращим чином описує те, як ви себе почували протягом останнього тижня, в тому числі і сьогодні . Обведіть цифру поряд з твердженням, яке ви вибрали. Якщо кілька тверджень у групі однаково добре описують ваш стан, обведіть найбільше число для цієї групи. Переконайтеся, що ви не вибираєте більше одного твердження для будь-якої групи, включаючи пункт 19 (Втрата ваги)
3. Відчуття неспроможності
12. Соціальна відчуженість
20. Занепокоєння станом здоров’я
21. Втрата сексуального потягу